Eetstoornissen

De helft van alle meisjes tussen 11 en 18 jaar in Vlaanderen vindt zichzelf te dik. Negen procent schakelde al over op een streng dieet; 36 procent wil er zo snel mogelijk mee beginnen. Ernstige anorexie begint rond de leeftijd van 16 tot 17 jaar, zware boulimie rond 18 tot 19 jaar.

Het stijgende aantal personen met eetstoornissen weegt steeds meer door op de hulpverlening. In 1998 werden 1530 personen met een eetstoornis in de psychiatrie opgenomen. Hulpcentra zijn doorlopend volzet; de wachtlijsten worden steeds langer.

Doorgedreven preventie is erg belangrijk; daarin kunnen CLB-medewerkers samen met de school een grote rol spelen.

1. Wat bedoelen we met ‘eetstoornissen’?

De beschrijvende psychiatrische diagnostiek (DSM-IV, 1994) onderscheidt drie categorieën: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa en ‘Eetstoornissen niet anders gespecificeerd’.

Bij de groep van Anorexia Nervosa (AN) is er minstens 15% gewichtsverlies van het normaal te verwachten gewicht, een intense angst om bij te komen of dik te worden en het stoppen van de menstruatie of niet menstrueren. Men vermagert door een algemene etensbeperking of sterk doorgedreven voedselselectie. Meestal tracht men dit gedrag te verbergen. De vermagering wordt vaak versterkt door overmatige lichaamsbeweging en/of voedsel uit te braken en/of laxeermiddelen te gebruiken. Ten gevolge van de uithongering treden enkele gedragsveranderingen op. Men gaat letten op het eten van anderen, obsessioneel bezig zijn met eten, calorieën tellen, graag willen koken, overmatig drinken, hamsteren en voedsel stelen. Er ontstaan een aantal lichamelijke klachten tengevolge van de uithongering die vrij ernstig kunnen zijn. Meisjes zullen ze slechts weinig of laattijdig vermelden en in sommige gevallen zelfs loochenen. Ze ervaren hun toestand immers als een ‘oplossing’ die ze kost wat kost willen beschermen.

Bij Bulimia Nervosa (BN) hebben we episodes van overeten; meestal worden ze gevolgd door braken en purgeren (in tegenstelling tot AN, waar dit gedrag zich kan voordoen, maar zeker niet de regel is). De uitlokkende factor is ook hier de obsessionele overbezorgdheid omtrent het gewicht en de angst om dik te worden. In tegenstelling tot het lage gewicht bij de meeste anorectische meisjes, vallen BN-patiënten vaak binnen een normale gewichtsklasse. Het overeten gebeurt snel, stiekem en in grote hoeveelheden. De aanleiding is in de meeste gevallen geen honger, wel het idee dat men de zichzelf gestelde dieetregel heeft overschreden of om een gevoel van onbehagen te bestrijden. Het vreten wordt telkens afgesloten door één of meermaals braken, wat door de persoon zelf wordt uitgelokt. Meestal gebruikt men daartoe zijn vinger of hulpmiddelen zoals de steel van de tandenborstel. Braken wordt soms gecombineerd of vervangen door purgeren, amfetaminemisbruik, excessieve beweging en gebruik van waterafdrijvende middelen om zo het door zichzelf bepaalde streefgewicht te behouden. Deze eetstijl geeft aanleiding tot maag-darmcomplicaties, verlies van lichaamsvocht en verstoring van de electrolytenbalans, met voornamelijk hypokaliëmie (tekort aan kalium). Dat kan leiden tot urinaire infecties, niercomplicaties en in sommige gevallen epileptische aanvallen. Bij heel wat personen stelt men ook gezwollen speekselklieren vast en aantasting van het tandglazuur. Op psychisch vlak treden de depressieve symptomen het meest op de voorgrond, waarbij we het risico van zelfmoord niet kunnen uitsluiten. Niet zelden wordt bij bulimia nervosa ook controleverlies op andere terreinen (dan eten) vastgesteld, zoals alcoholmisbruik, koopdrang en/of impulsiviteit in het algemeen.

Anorexia nervosa en bulimia nervosa zijn echter niet de enige eetstoornissen. Een eetstoornis kan namelijk ook andere kenmerken hebben of weliswaar heel veel op anorexia of bulimia nervosa lijken, maar (net) niet aan de eerder genoemde criteria voldoen. Zo zijn er gevallen waarin iemand herhaaldelijk grote hoeveelheden voedsel kauwt, maar dat niet doorslikt en weer uitspuugt, of mensen met een normaal lichaamsgewicht die na het eten van kleine hoeveelheden voedsel gaan braken enz. Er zijn ook mensen met groot overgewicht (obesitas) die een eetstoornis vertonen. Een specifieke stoornis is het ‘binge-eating-syndrome’: hierbij lijden patiënten aan terugkerende episodes van vreetbuien die ze echter niet laten volgen door braken, laxeren of overmatige lichaamsbeweging. Het percentage ervan wordt geschat op 20 à 30 % bij de obese vrouwen.

2. Voorkomen

De typische leeftijdsfase waarin eetstoornissen voorkomen, is de puberteit en adolescentie. De gemiddelde leeftijd van meisjes met bulimia nervosa ligt iets hoger dan die met anorexia nervosa (18 jaar versus 15jaar). Het fenomeen lijkt echter uitbreiding te nemen in frequentie, leeftijd en geslacht, maar weinig studies geven duidelijke cijfers. De Nederlandse studie van Hoek & Brook (1986) geeft een incidentiecijfer van 5,0 per jaar op 100.000 inwoners, waarbij er een incidentie is van 9,7 bij vrouwen van alle leeftijden en een incidentie van 37,1 bij de risicogroep van vrouwen tussen 15 en 24 jaar. De term incidentie verwijst naar het aantal nieuwe gevallen die binnen een bepaalde populatie (men drukt dat meestal uit per 100.000) binnen een afgelijnde termijn (meestal per jaar) voorkomen. Vooral het voorkomen van bulimia nervosa zou sterk verhoogd zijn. Zo zegt men in Amerikaanse studies dat BN zou voorkomen bij 4,5% van de vrouwelijke eerstejaarsstudenten in het hoger onderwijs, en bij oudere vrouwelijke studenten zouden deze percentages zelfs oplopen van 12% tot 35% (Halmi, Falk en Schwartz, 1981).
Wanneer we de verhouding vrouwen/mannen in relatie tot AN en BN bekijken, dan blijkt AN in 90 tot 95% van de gevallen voor te komen bij vrouwen, terwijl BN in 80% van de gevallen voorkomt bij vrouwen (Vandereycken en Meermann, 1984). Algemeen stelt men vast dat binnen culturen of beroepsgroepen met een grote druk op diëten, gewicht en lichaamsvormen, het risico op eetstoornissen vergroot.

3. Hoe ontstaan eetstoornissen?

Eetstoornissen zijn complexe, multifactorieel bepaalde aandoeningen. In de theorievorming over hun ontwikkeling onderscheidt men 3 soorten risicofactoren:
1) die die leiden tot een verhoogde kwetsbaarheid,
2) factoren die de ziekte uitlokken (maar ze daarom niet veroorzaken) en
3) instandhoudende factoren die zich tijdens de ziekte ontwikkelen en ze bevorderen. We weten bv. zeker dat door het hongeren de voedselobsessie toeneemt.

Voor we ingaan op het ‘ontspoorde eetgedrag’, willen we stilstaan bij de fase waarin die ‘ontsporing’ meestal voorkomt, m.n. de adolescentie. In die periode verandert het lichaam drastisch: het groeit en wordt geslachtsrijp. Met de geslachtsrijpheid dienen zich ook intensere gevoelens aan van erotische of seksuele aard. Het accepteren van die gevoelens als een aspect van de eigen persoon en het hanteren ervan in relaties met anderen, zowel leeftijdsgenoten als volwassenen, is een opgave die bij de adolescentie hoort. Ze houdt veel jongeren gedurende de gehele adolescentie en vaak zelfs nog lang daarna sterk bezig. Dat alles kan bij de adolescent heel wat angsten en onzekerheden teweegbrengen. Er is een omvangrijke ‘herprogrammering’ van gedrag nodig, want men moet kunnen reageren op de veranderde lichaamsvormen en -functies en ook op de veranderde eisen en verwachtingen vanuit de omgeving. In ontwikkelingspsychologisch perspectief begint bovendien het proces van identiteitsvorming (de ‘individu’-wording). Anders dan in de kindertijd is een oplossing alleen mogelijk als de jongere zich innerlijk losmaakt van zijn centrale hechtingsfiguren, zoals de ouders, en de weg inslaat naar een min of meer autonome persoonlijkheidsontwikkeling. De strategieën uit de kindertijd (vooral imitatie van en identificatie met de ouders) zijn voor persoonlijkheidsontwikkeling en zelfbeeld onbruikbaar geworden. Als men de ouders loslaat kunnen gevoelens ontstaan zoals angst om de ouders te verliezen, of ‘het alleen te moeten doen, maar geloven dat je dat niet kan’. Bovendien is er tegenwoordig bij jonge adolescenten meer verwarring omtrent de voorbereiding op een effectief functioneren als volwassene en eventueel als ouder, dan ooit eerder het geval was. In onze samenleving werden sociale ondersteuningsnetwerken uitgehold, de klassieke gezinsverbanden vielen uiteen, het aantal eenoudergezinnen nam toe, traditionele levensbeschouwingen werden afgebroken, er is een omvangrijke geografische mobiliteit en migratie en ook de invloed van de media.

De puberteit en de adolescentie vormen op die manier een ernstige belasting voor meisjes die een kwetsbaarheid vertonen in het ontwikkelen van een eigen identiteit. Die kwetsbaarheid kan veroorzaakt zijn door:
– een grote gevoeligheid voor afwijzing of kritiek; men is dan sterk gericht op het waarnemen van verwachtingen van anderen en men probeert om maximaal aan die verwachtingen te voldoen,
– door ervaringen met fysiek of seksueel geweld,
– door op te groeien in een gezin waar ouders het moeilijk hebben om hun opvoedingstaken op te nemen en om de geborgenheid te geven waarin een kind moet evolueren. Uiteraard zal dat implicaties hebben op hun psychosociale evolutie.

Wanneer men een of meerdere van die risicofactoren draagt zal dat leiden tot een laag zelfvertrouwen en onzekerheid en angst om zich te binden aan anderen. Die kwetsbaarheid is echter geen voldoende voorwaarde om een eetstoornis te ontwikkelen. Ze moet gecombineerd voorkomen met een uitgesproken ontevredenheid over het lichaam. Risicofactoren om die lichaamsontevredenheid te ontwikkelen zijn:
– een uitgesproken slankheidideaal, zoals in onze maatschappij heerst. Heel wat meisjes en vrouwen zijn ontevreden met hun lichaamsvormen en ondernemen pogingen om zowel hun gewicht als hun vorm te corrigeren. Uiteraard eist dat thema heel wat aandacht op in de adolescentie, de fase waar lichaamsvormen sterk veranderen, wat onzekerheid met zich meebrengt;
– aanleg tot een hoger lichaamsgewicht. Vanuit het vooroordeel dat lichaamsgewicht alleen bepaald wordt door wilskracht, zal iemand die van nature uit molliger is, een hoger risico lopen om ontevreden te zijn met dat lichaam;
– meisjes die vroeg geslachtsrijp zijn, lopen een hoger risico om ontevreden te zijn met hun lichaam. Ze hebben een hoger vetpercentage (door de lichamelijke maturiteit, gepaard gaande met vrouwelijke vormen) dan hun leeftijdsgenoten, wat hen vaak doet denken dat ze te dik zijn.

Eetstoornissen kunnen zich ontwikkelen wanneer iemand het zeer moeilijk heeft met de taken die hem gesteld worden binnen de volwassenheid (ten gevolge van de risicofactoren). Men heeft dan te weinig probleemoplossend vermogen of een te grote angst om de eigen identiteit uit te bouwen, met voldoende zelfvertrouwen en de nodige flexibiliteit in sociale en intieme relaties. Meisjes zoeken een oplossing via het leveren van uitzonderlijke prestaties (anorexia nervosa) of via het perfectionistisch voldoen aan het slankheidsideaal (bulimia nervosa). Dat moet hen de zekerheid geven dat ze wel geaccepteerd en gewaardeerd worden. Die schijnoplossing verwijdert hen uiteindelijk nog verder van de realiteit, en ze lopen vast in het ziektebeeld.

De ernst van de eetstoornis wordt mede bepaald door de mate waarin een negatief lichaamsbeeld samen met een problematische persoonlijkheidsontwikkeling voorkomt. De duur van de stoornis zal uiteraard samenhangen met de manier waarop de omgeving met die kwetsbare persoon omgaat, met de mate waarin de persoon hulp inschakelt en toelaat én met de vorm van de hulp. We moeten ons eetstoornissen voorstellen op een continuüm; al die variabelen bepalen samen waar men zich op dat continuüm bevindt.

4. Behandeling

De behandeling van eetstoornissen blijft een complexe en moeilijke aangelegenheid; ze vereist een multidimensionele en langdurige aanpak. Niet alleen de patiënt en zijn familie, maar zeker ook het behandelend team moet over een grote dosis geduld, frustratietolerantie, doorzettingsvermogen en flexibiliteit beschikken. Centraal staat de vertrouwensrelatie tussen therapeut en patiënt, waarbij de angst te falen of geblokkeerd te raken in conflicten gerelativeerd kan worden. Die fase alleen al kan weken tot maanden duren. Een combinatie van groeps- en individuele therapie geniet vaak de voorkeur. In de therapie werkt men telkens op twee sporen: 1) de ontevredenheid over het lichaam, waarbij hardnekkige (foutieve) opvattingen over voeding, gewicht en lichaamsvorm worden aangepakt, en 2) het uitbouwen van een eigen identiteit, waar het aangaan en onderhouden van kwalitatieve sociale relaties bij aanleunt. Van primordiaal belang in de aanvangsfase van de behandeling is het normaliseren van het eetpatroon zowel naar kwaliteit, kwantiteit als naar frequentie. Bij de anorectische patiënt is gewichtstoename noodzakelijk; bij bulimia moet de vreetbui-brakencyclus doorbroken worden. Daartoe wordt een streefgewicht bepaald dat realistisch is naar leeftijd, constitutie, lengte en voorgeschiedenis. Het hoofdaccent van de behandeling verschuift geleidelijk naar het onderzoeken van de betekenis van de eetstoornis. Daarnaast gaat men daadwerkelijke veranderingen plannen zowel op individueel als op interactioneel niveau. De voornaamste bedoeling daarbij is dat de patiënte de angst, de leegte en het rigide hanteringspatroon vervangt door zelfwaardering en kwalitatieve sociale bindingen; daardoor ontwikkelt ze een groter probleemoplossend vermogen en leert ze conflicten hanteren.
In heel wat situaties is een ziekenhuisopname aangewezen. De voornaamste criteria daarvoor zijn het suïciderisico, ernstige lichamelijke complicaties, een onleefbare gezinssituatie, extreme sociale isolatie en/of een falende ambulante behandeling. De duur van de opname varieert van 1 maand tot maximaal 6 maanden. Langere opnames kunnen leiden tot het zich nestelen in de veiligheid en bescherming van het ziekenhuis of tot burn-out bij zowel het personeel als bij de patiënten. Tijdens de opname zijn er regelmatig confrontaties met de buitenwereld. In de praktijk gebeurt dat door de patiënte na een aanpassingsperiode van drie weken op vaste tijdstippen activiteiten buiten de kliniek te laten plannen in het weekend. Voor de opname worden de ouders en/of de partner uitgenodigd en grondig geïnformeerd over de ernst van de problematiek, de bedoeling van de opname, de noodzaak van hun medewerking en het belang van langdurige nazorg en ontslag.

5. De rol van de school: signaleren en begeleiden

Eetstoornissen kunnen vroegtijdig gesignaleerd worden via de schoolarts, de leerkracht en klasgenoten. Daartoe moet de schoolarts niet enkel aandacht besteden aan te hoog of te laag gewicht overeenkomstig de groeicurven, maar vooral exploreren hoe dit ‘afwijkend’ gewicht tot stand kwam. Wanneer ook het eetgedrag gestoord is, wordt het best doorverwezen naar de huisarts of, indien nodig, naar gespecialiseerde centra voor eetstoornissen.
Voor leerkrachten zijn stijgende schoolprestaties en zeer volgzame leerlingen soms een verademing; jammer genoeg kunnen die kenmerken evengoed wijzen op een onderliggende problematiek. Ook hier kan een vertrouwelijk gesprek met de leerling in kwestie opheldering brengen en indien nodig een doorverwijzing naar de schoolarts en/of schoolpsycholoog tot gevolg hebben.
Ten slotte zijn het vaak medeleerlingen die het probleem opmerken. Hoewel diëten en vermageren bij meisjes bijzonder ‘in’ zijn zowel als gespreksonderwerp als in hun toepassing, merken andere leerlingen wel snel wanneer iemand maaltijden overslaat, eten weggooit en/of gaat braken na het eten. Hoewel gewichtsverlies meestal gevolgd wordt door waardering van de leeftijdsgenoten, zal deze waardering wegvallen wanneer men merkt dat er meer aan de hand is. De school kan leerlingen stimuleren om dat te melden.

Bij het bespreken en/of doorverwijzen is het belangrijk dat we ons nooit beschuldigend en/of controlerend opstellen, maar vertrouwelijk en ondersteunend.

Ten slotte kan het onderwijs een belangrijke functie hebben in het relativeren van het slankheidsideaal. Het zou wenselijk zijn dat het vak ‘lichamelijke opvoeding’ zich niet zou beperken tot het verbeteren van de motoriek en de lichamelijke conditie, maar ook aandacht zou schenken aan de lichaamsbeleving. Juist tijdens de periode waarin zich sterke lichamelijke veranderingen voordoen en de lichaamsbeleving zo’n belangrijke rol speelt bij opgroeiende jongeren, is aandacht daarvoor wenselijk. Verder kan binnen het kader van gezondheidseducatie aandacht geschonken worden aan zaken als eten, dik zijn, afvallen, bewegen en dergelijke. Verder valt te denken aan het ter discussie stellen van allerlei tegenstrijdige verwachtingen die aan vrouwen (en mannen) worden gesteld en de sterke maatschappelijke druk op het uiterlijk van vrouwen.

6. Conclusie

Het toenemend aantal eetstoornissen in de maatschappij dwingt tot onderzoek naar predictieve factoren om preventie en vroegtijdige begeleiding mogelijk te maken. Preoccupatie met lichaamsbeeld in het algemeen en gewicht in het bijzonder geeft aanleiding tot een typische lijngerichte eetstijl, die gecombineerd met perfectionisme en het onvermogen om kwalitatieve sociale relaties aan te gaan en te onderhouden, risicodragend is.
Het is zeker niet de bedoeling om met deze besluiten de controle op het eetgedrag van vrouwen te verscherpen; dat zou een tegenovergesteld effect creëren. Grotere controle betekent dat stiekem gedrag ontstaat, wat uiteindelijk leidt tot latere aanmelding en grotere therapieresistentie.
Wanneer de scholen en de media voldoende kunnen sensibiliseren dat een lijngerichte eetstijl kan wijzen op een verstoord zelf- en lichaamsbeeld, gepaard gaande met een egodestructie en sociale isolatie, dan kunnen we een opvangnet uitbouwen dat kan helpen om extremere stoornissen te vermijden en om het verschijnsel terug te dringen.