Scheelzien

Twintig jaar geleden: op een doordeweekse raadpleging op de orthoptische afdeling van de KU Leuven bestond de ‘kindercliënteel’ vooral uit 4- tot 8-jarigen, veel minder peuters en slechts af en toe een baby. Het was geen uitzondering dat kinderen met aangeboren scheelzien pas op 6 jaar of nog later voor de eerste keer een scheelziensonderzoek meemaakten. Veel mensen dachten immers dat scheelzien vanzelf wel overging. “Alle baby’s kijken immers scheel!” Anderen meenden zeker te weten dat er zo jong toch niets aan gedaan kon worden.

Anno 1997 is er veel veranderd. De ouders worden door Kind & Gezin en MST gemotiveerd om vroeg op consultatie te gaan, de behandelingsmethoden zijn beter bekend en aanvaard, en door de vroege behandeling zijn de resultaten ook vaak beter, wat voor de omgeving weer motiverend werkt. Door de vroege opsporing is de totale behandelingsduur wel verlengd. Vroeger zagen we de kinderen vanaf 4 à 6 jaar tot de leeftijd van 8 à 10 jaar. Tegenwoordig komen ze heel vroeg, soms al op de leeftijd van 9 maanden. De resultaten zijn veel beter, maar de controles tot 8 à 10 jaar blijven nodig. Naast vroege doorverwijzing kunnen werkers in de jeugdgezondheidszorg dus ook een belangrijke rol spelen bij het motiveren van de patiënt en/of de ouders om de behandeling vol te houden.

In de praktijk blijkt er soms nog verwarring of onwetendheid te bestaan over sommige aspecten van de scheelziensproblematiek. Hieronder zetten we de belangrijkste wetenswaardigheden op een rijtje.

Het belang van een vroege doorverwijzing

Vroeg doorverwijzen is om verschillende redenen belangrijk. Op de eerste plaats is het zo dat scheelzien een op zichzelfstaand probleem kan zijn, maar dat het ook een symptoom kan zijn van een andere aandoening. Hierbij moeten we zowel denken aan een meer algemene ziekte als aan een onderliggende oogziekte. Elk scheel kind moet dus uitgebreid door de oogarts onderzocht worden om een onderliggende pathologie uit te sluiten. In sommige gevallen zal de oogarts het nodig vinden dat aanvullende neuropediatrische onderzoeken uitgevoerd worden.

Op de tweede plaats kan scheelzien zelf aanleiding geven tot verlies van de gezichtsscherpte van het schele oog (amblyopie, ‘lui oog’). Hoe vroeger dat opgespoord wordt, hoe beter de uiteindelijke gezichtsscherpte zal zijn.

Het spreekt vanzelf dat het esthetisch aspect ook van belang is. Scheelzien kan leiden tot plagerijen en zo een psychische belasting vormen voor het kind. Een scheel oog kan om verschillende redenen hinderlijk zijn in het contact met anderen, zowel omdat het de aandacht trekt als omdat het kan leiden tot vergissingen: tegen wie spreekt hij? naar wie kijkt hij? Een persoon bij wie één oog naar buiten afwijkt, kan daarbij nog (dikwijls ten onrechte) de indruk wekken een ‘dromer’ te zijn. In het algemeen merken we in de praktijk dat de plagerijen pas beginnen in de lagere school. Meestal wordt er niet geplaagd door de klasgenootjes die het kind al langer kennen, maar door de oudere kinderen op de speelplaats.

Het verschil tussen een ‘lui oog’ en een ‘scheel oog’

De uitdrukkingen ‘lui oog’ en ‘scheel oog’ worden dikwijls door elkaar gebruikt. Voor een goed begrip van de behandelingsvoorstellen is het toch belangrijk om het verschil te kennnen tussen deze twee termen.

Als we het over een scheel oog hebben, bedoelen we dat dat oog niet gericht staat op het punt dat door het andere oog (het ‘fixerend oog’) bekeken wordt. De term slaat dus alleen op de oogstand. Een lui oog is een oog dat gezichtsscherpte verloren heeft omdat het niet adequaat gestimuleerd werd in de kritische periode (de periode waarin het visueel systeem zich ontwikkelt). Elke belemmering van het normale zien kan in die kritische periode tot een lui oog leiden. Zo kan een kind bv. een lui oog krijgen als het voor één oog eigenlijk een bril nodig heeft terwijl het andere perfect kan zien zonder bril. Het lui geworden oog kan dan zelfs met bril niet goed meer zien en er is dan extra stimulatie nodig om de gezichtsscherpte te herstellen.

Scheelzien vormt ook een belemmering voor het normale zien en kan dus ook een lui oog veroorzaken. Toch hebben niet alle schele kinderen een lui oog. Zo zijn er vormen van scheelzien die pas na de kritische periode tot uiting komen. Andere kinderen kijken maar af en toe scheel, of gebruiken spontaan soms het ene en soms het andere oog.

Wel of geen plakker? Bril of operatie?

Waarom krijgt Marieke een bril, Jonathan een plakker en wordt Sofietje vrij snel geopereerd? Voor de behandeling bij kinderen geldt: eerst het luie oog, dan het schele oog. Scheelzien kan immers in principe ook op latere leeftijd behandeld worden, het luie oog is echter alleen in de eerste levensjaren vatbaar voor verbetering.

Bij kinderen met scheelzien die een lui oog ontwikkeld hebben, richt de behandeling zich in de eerste plaats op het verbeteren van de gezichtsscherpte. Daarvoor wordt het goede oog afgedekt met een plakker om het andere oog tot fixeren te dwingen. Aanvullend is soms een bril nodig. Afhankelijk van de daling van de gezichtsscherpte en van de leeftijd van het kind moet de plakker enkele uren per dag tot hele dagen gedragen worden. Regelmatige controles zijn nodig, zowel om de vooruitgang van het luie oog te evalueren als om de gezichtsscherpte van het afgeplakte oog te volgen. Dat kan nl. op zijn beurt lui worden door de plakker. Tijdig aanpassen van het afplakschema kan dat voorkomen. De afdekbehandeling verandert niets aan de oogstand, al kan die ondertussen wel spontaan veranderen.

Zoals we zagen ontwikkelen niet alle schele kinderen een lui oog en is een afplakbehandeling dus niet altijd nodig. Verder hebben we al vermeld dat scheelzien soms het gevolg is van een andere oogaandoening. Het is logisch dat de gezichtsscherpte van een ziek oog niet verbetert door het goede oog af te dekken. Wel wordt in die gevallen soms afgedekt om de resterende gezichtsscherpte te behouden.

Als de gezichtsscherpte optimaal is, wordt er gewerkt aan de oogstand. Hier wordt de behandeling bepaald door het type strabisme. Sommige kinderen kijken bv. scheel omdat ze eigenlijk een bril nodig hebben. Als ze die bril (nog) niet hebben, moeten ze veel extra inspanning doen om iets scherp te zien, en dat kan tot scheelzien leiden. Deze vorm van scheelzien kan gecorrigeerd worden door het dragen van een bril. Als een bril niet of onvoldoende helpt, kan een oogspieroperatie aangewezen zijn. Ook kunnen combinaties van bril en operatie nodig zijn.

Voor het plannen van een operatie houdt de oogarts rekening met de scheelzienshoek, met de werking van de verschillende oogspieren, met de invloed van een eventuele brilcorrectie, met de uiteindelijke gezichtsscherpte, met de kwaliteit van de sensorische aanpassingen aan het scheelzien, met het type scheelzien (constant, maar af en toe aanwezig, verschillend voor veraf en nabij kijken, horizontale en/of verticale afwijking) en met de spontane evolutie. Om al deze factoren goed te kunnen evalueren zijn in het algemeen meerdere preoperatieve onderzoeken nodig.

De meeste kinderen worden vrij jong geopereerd. Dat betekent echter niet dat op latere leeftijd geen chirurgie meer mogelijk is. Ook oudere kinderen en volwassenen kunnen in aanmerking komen voor chirurgie als er een storend strabisme is.

Follow-up

Tot de leeftijd van 8 à 10 jaar kan een genezen lui oog opnieuw achteruitgaan. Tot die leeftijd is dus waakzaamheid geboden. Er wordt dikwijls een vorm van onderhoudstherapie toegepast. Het kind moet dan bv. nog een uur per dag de plakker dragen. In de praktijk is dat vaak het moeilijkste deel van de behandeling. Het scheelzien is dan immers meestal niet meer zichtbaar, de gezichtsscherpte is goed en de kinderen zijn al wat groter en zullen al wat meer protesteren tegen die dagelijkse plakker.

Tijdens de controles van de gezichtsscherpte wordt ook het eventuele residuele strabisme gecontroleerd. In de grote meerderheid van de gevallen volstaat één ingreep om een goed resultaat te bekomen, soms is aanvullende chirurgie nodig om een resterende scheelzienshoek te corrigeren. De noodzaak van een bril postoperatief is erg afhankelijk van patiënt tot patiënt en moet regelmatig opnieuw geëvalueerd worden.

Besluit

Scheelzien en luie ogen zijn aandoeningen die terecht steeds meer aandacht krijgen van allen die zich bezighouden met de preventieve gezondheidszorg van de allerjongsten. Het feit dat de behandeling van het luie oog pas stopt op 8 à 10 jaar, betekent dat ook bij lagereschoolkinderen waakzaamheid geboden blijft. Bij oudere kinderen en volwassenen is geen behandeling voor het luie oog meer mogelijk, maar indien ze een storend strabisme – primair of residueel – vertonen, kan dat dikwijls met chirurgie aanmerkelijk verbeterd worden.

Hoe ziet een scheel kind de wereld om zich heen ? Heeft het last van het scheelzien ?

Een kind dat al sinds vroege leeftijd scheelziet (vóór ongeveer 7 jaar), ontwikkelt sensorische aanpassingen aan het scheelzien. Om te beginnen filtert het als het ware één beeld weg (suppressie). Als het scheelzien lang genoeg bestaat en stabiel is, vormt zich zelfs een nieuwe vorm van binoculair zien (=simultaan tweeogig zien). De hersenen beginnen weer de informatie te verwerken van beide ogen op een manier die aangepast is aan de oogstand. Deze twee mechanismen zorgen ervoor dat een scheel kind niet dubbel ziet en een vrij normale perceptie heeft van de buitenwereld. Dit abnormale binoculaire zien kan echter nooit dezelfde kwaliteit hebben als het normale binoculaire zien, zodat het fijne dieptezicht wel wat verminderd blijft. Dat stelt in het dagelijks leven geen problemen omdat we voor het dieptezicht niet alleen gebruik maken van het binoculair systeem, maar ook monoculaire informatie gebruiken (bv. perspectief, schaduwwerking e.d.).

Latent scheelzien en intermittent scheelzien kunnen wel klachten geven. Het is typisch voor deze vormen van scheelzien dat het zogenaamde fusiesysteem nog werkzaam is. Dat is een reflexsysteem dat de fijne bijregeling van de binoculaire oogbewegingen regelt. Dat stelt het kind in staat om de afwijking die er is, onder controle te houden (permanente controle: latent strabisme, af en toe controle: intermittent strabisme). De moeite die het kind doet om de oogstand recht of zo recht mogelijk te houden, kan aanleiding geven tot hoofdpijn, abnormale vermoeidheid en druk op de ogen. Anderzijds kunnen hier op momenten van dissociatie (momenten dat het kind er niet in slaagt om de ogen recht te houden) ook functionele klachten optreden van dubbelzien of van ‘letters die dooreenlopen’. De sensorische adaptaties zullen zich nl. minder goed ontwikkelen dan bij patiënten met een stabiel soort scheelzien.
Ook de oorzakelijke factor kan soms bijkomende symptomen geven. Een voorbeeld: een kind dat hypermetroop is en geen bril draagt, kan als gevolg daarvan scheel gaan zien. Ongecorrigeerde hypermetropie kan ook intermittente visusdaling en hoofdpijn geven. De conclusie zou dan (onterecht) kunnen zijn dat het kind slecht ziet en hoofdpijn heeft als gevolg van het scheelzien.

Tot slot een opmerking over de houding van het kind. Bij sommige vormen van scheelzien is de oogstand namelijk goed of redelijk goed in één blikrichting en slechter in een andere blikrichting. Sommige kinderen nemen dan een abnormale hoofdhouding aan om dìe blikrichting te kunnen gebruiken waarin de oogstand het beste is. Dit vormt soms een esthetisch probleem, maar zeker ook een praktisch probleem: ze moeten bijv. het schoolbord altijd aan dezelfde kant hebben, zitten altijd “scheef” in de klas enz. Bovendien wordt vaak geprobeerd om deze kinderen de abnormale houding af te leren. Als er niets aan de oorzaak gedaan wordt, zal het kind echter altijd voor de meest comfortabele oogstand kiezen en de abnormale hoofdhouding niet afgeleerd krijgen. Dat leidt soms tot frustraties bij ouders en kind.

Wat is orthoptie ?

Orthoptie is ontstaan als een oefentherapie voor patiënten met scheelzien. Rond 1840 werden nl. de eerste strabismeoperaties uitgevoerd, maar als gevolg van de gebrekkige technieken en gebrekkige indicatiestelling mislukten deze vaak. Dat leidde tot een hernieuwd onderzoek naar de etiologie en naar een alternatieve behandeling van scheelzien. Deze alternatieve behandeling bestond uit zeer intensieve orthoptische oefeningen, die op de duur door de oogartsen overgelaten werden aan ‘orthoptische hulpkrachten’.

Met de ontwikkeling van betere technieken en nauwkeuriger preoperatieve onderzoeken won de operatieve benadering weer aan invloed ten koste van de zuiver orthoptische behandeling. De orthoptische hulpkrachten hadden echter hun belang voor de scheelzienstherapie bewezen en het beroep is dan ook blijven bestaan en geëvolueerd naar een volwaardig paramedisch beroep.

De moderne orthoptist houdt zich nog steeds in hoofdzaak met strabisme bezig: onderzoek en niet-operatieve behandeling van strabisme en amblyopie (het luie oog). Verder kunnen andere onderzoeken van de monoculaire en binoculaire functies tot de werkzaamheden behoren, evenals (assistentie bij) behandeling van de stoornissen van die functies. Hierbij denken we bv. aan werkzaamheden op het gebied van Low-Vision en bij de revalidatie van neurofysiologische stoornissen.
Sinds 10 jaar bestaat er ook in België een opleiding voor orthoptie.